¿Cómo valoran las aseguradoras una lesión medular en Nuevo México?

Reclamos por lesión de la médula espinal en Nuevo México: cómo las aseguradoras los valoran

Si un ajustador de seguros llamó por una lesión de la médula espinal en su familia, es probable que se pregunte cuánto vale el reclamo. Las compañías de seguros valoran estos casos sumando las pérdidas documentadas y, después, determinando quién tiene la culpa y cuánto debe pagar.

Esta es la respuesta corta. Una aseguradora revisa las facturas médicas actuales y futuras, la pérdida de ingresos y de capacidad para generar ingresos, el dolor y la pérdida de disfrute de la vida, la gravedad de la lesión según los expedientes, quién tuvo la culpa y qué cobertura existe. Esta página explica cada factor y los documentos que lo respaldan.

Qué decide una aseguradora al valorar un reclamo por lesión de la médula espinal

Una aseguradora decide dos cosas. Se pregunta cuánto ha perdido la persona lesionada y también quién es legalmente responsable de esas pérdidas. Las respuestas salen de los documentos, por lo que el expediente importa tanto como la lesión.

Las pérdidas se dividen en dos grupos. Los daños económicos son montos que se pueden contar, como las facturas médicas, los salarios perdidos y los costos de atención futura. Los daños no económicos son más difíciles de medir. Incluyen el dolor físico, la angustia emocional y la pérdida de independencia.

Las primeras cifras provienen de los expedientes que la aseguradora tiene en ese momento. Si el expediente solo muestra la visita a la sala de emergencias, la oferta puede reflejar únicamente esa visita. La cirugía posterior, la rehabilitación y los cambios en el trabajo quizá todavía no se tomen en cuenta.

Cada reclamo depende de sus propios hechos. Esta página explica los factores y los expedientes que los respaldan. No ofrece una cifra en dólares para ningún caso.

Gastos médicos: facturas pasadas y atención futura

Los costos médicos suelen ser las primeras pérdidas que revisa una aseguradora. Por lo general, son los más fáciles de documentar.

Los costos médicos pasados incluyen el traslado de emergencia, las estancias hospitalarias, la cirugía, los estudios de imagen, la rehabilitación y los medicamentos. Las facturas detalladas y los expedientes de tratamiento muestran cada cargo y la fecha en que se generó.

La atención futura es más difícil de precisar. Una lesión de la médula espinal puede requerir terapia continua, sillas de ruedas y otros equipos, adaptaciones en el hogar y cuidado personal. Estas necesidades suelen plasmarse en un plan de atención de por vida, una proyección de las necesidades y costos médicos futuros preparada con aportación médica.

Las aseguradoras suelen cuestionar esas proyecciones. Preguntan si los médicos tratantes recomendaron cada elemento y si los expedientes lo respaldan. Las notas coherentes de los proveedores que trataron al paciente ayudan a responder esas preguntas.

Cada factura y cada costo proyectado debe estar vinculado a la lesión en los expedientes. Una interrupción en el tratamiento le da a la aseguradora un motivo para cuestionar un costo, incluso cuando el costo es real.

Ingresos perdidos y capacidad para generar ingresos

Los ingresos perdidos cubren el tiempo de trabajo que la lesión ya le quitó a la persona. La capacidad para generar ingresos cubre la aptitud para ganar dinero que la lesión puede quitarle más adelante.

Los salarios perdidos se miden con recibos de pago, declaraciones de impuestos y registros del empleador. Estos documentos muestran lo que la persona lesionada ganaba antes del choque o la caída y cuánto trabajo dejó de realizar.

La capacidad para generar ingresos mira hacia el futuro. Una persona puede regresar al trabajo y aun así no poder ganar lo que ganaba antes. Las aseguradoras suelen argumentar que la persona todavía puede trabajar en algún puesto. Las descripciones de puestos, las cartas del empleador sobre restricciones y el historial de ingresos pueden ayudar a responder ese argumento.

Las personas que trabajan por cuenta propia enfrentan preguntas de documentación distintas a las de quienes reciben salario. Un dueño de negocio puede necesitar declaraciones de impuestos del negocio y registros de contratos o clientes perdidos. La evidencia necesaria varía según el trabajo de cada persona.

Dolor, sufrimiento y pérdida de disfrute de la vida

Los daños no económicos cubren el perjuicio que ninguna factura muestra. Entre los ejemplos están el dolor, la angustia emocional y la pérdida de independencia.

Estas pérdidas son más difíciles de medir, por lo que las aseguradoras suelen disputarlas. Un ajustador puede reconocer que la lesión es grave y, aun así, discutir cuánto ha cambiado la vida diaria.

La evidencia ayuda a describir estas pérdidas. Las notas de los proveedores que tratan al paciente pueden registrar el dolor, el estado de ánimo y los límites en las tareas diarias. Un diario personal puede mostrar cómo transcurre realmente un día, con las propias palabras de la persona lesionada. Los testimonios de familiares y amigos pueden describir los cambios que han observado.

Los miembros de la familia pueden tener sus propios reclamos. En Nuevo México, la pérdida de consorcio pertenece al familiar cercano que la reclama, no a la persona lesionada. Vea Thompson v. City of Albuquerque para esta regla.

Cómo la gravedad de la lesión y el pronóstico dan forma al reclamo

La gravedad es lo que dicen los expedientes médicos sobre el nivel de la lesión y sobre si es completa o incompleta.

Los médicos describen una lesión de la médula espinal por nivel, es decir, por la parte de la columna afectada. También describen si la lesión es completa o incompleta. Esos términos provienen de los expedientes médicos. Una aseguradora lee esos mismos expedientes para juzgar cuánta atención futura y cuánta capacidad perdida se pueden esperar.

El pronóstico es el curso esperado de la recuperación. Los médicos tratantes hacen esas evaluaciones, no las aseguradoras ni los abogados. La recuperación varía de una persona a otra. Una aseguradora puede argumentar que una mejoría es probable o que una limitación es permanente. La forma en que el médico tratante documenta el progreso y la función influye en cómo se desarrolla ese argumento.

La gravedad conecta las demás secciones. Los expedientes fijan el alcance de cada proyección, incluidas la atención futura y la capacidad de generar ingresos perdida.

Cómo la culpa afecta el valor de un reclamo en Nuevo México

En Nuevo México, la parte de culpa de la persona lesionada reduce los daños que puede recuperar. Nuevo México adoptó la negligencia comparativa en Scott v. Rizzo. No excluye la recuperación por completo.

El proceso del veredicto del jurado sigue un orden establecido, como se expone en UJI 13-2219 NMRA. Primero el jurado suma los daños. Luego asigna un porcentaje de negligencia a cada persona cuya negligencia causó el perjuicio. Esos porcentajes suman 100%. Cada demandado debe su porcentaje del total de daños.

Según NMSA 1978, § 41-3A-1, un demandado que demuestra que la culpa de otra persona causó la lesión responde solo por su parte de la culpa total. Ese total incluye a la persona demandante y a terceros que no son partes. La responsabilidad solidaria todavía se aplica en casos limitados, como el daño intencional y algunas responsabilidades indirectas, y la responsabilidad indirecta solo alcanza la porción de la responsabilidad total atribuida a esas personas.

Las aseguradoras investigan la culpa mediante informes policiales, declaraciones de testigos, datos del vehículo y registros de propiedad. Cada pieza de evidencia puede cambiar un porcentaje de culpa. Varias partes responsables, como un conductor, una empresa de transporte de carga o un propietario de un inmueble, cambian la forma en que se valora el reclamo.

Límites de la póliza, ofertas tempranas y firma de un finiquito

La cobertura del seguro fija un límite práctico para muchos reclamos. Saber qué pólizas aplican y cuáles son sus límites forma parte de la evaluación.

Las ofertas tempranas suelen llegar antes de que estén claros la atención futura, los efectos en los ingresos y el curso de la recuperación. Una oferta basada en los primeros expedientes quizá no refleje una cirugía posterior ni un empleo perdido.

Las reglas de evidencia de Nuevo México limitan cómo se pueden usar algunas ofertas. Según Rule 11-408 NMRA, las ofertas para llegar a un acuerdo sobre un reclamo generalmente no pueden usarse para probar la validez o el monto del reclamo, con excepciones enumeradas. Según Rule 11-409 NMRA, las ofertas para pagar gastos médicos no pueden usarse para probar la responsabilidad por la lesión.

Los reclamos contra la aseguradora siguen su propia secuencia. Nuevo México también considera que algunas conductas en el manejo de reclamos son desleales. Según NMSA 1978, § 59A-16-20, no intentar de buena fe llevar a cabo arreglos pronto, justos y equitativos de los reclamos de un asegurado cuando la responsabilidad se ha vuelto razonablemente clara constituye una práctica injusta y engañosa cuando se comete a sabiendas o se realiza con tal frecuencia que indica una práctica general del negocio.

Antes de firmar cualquier finiquito, revise sus términos junto con el panorama médico completo. Un finiquito firmado puede cerrar el reclamo.

Plazos, costos y términos de honorarios que debe conocer

En Nuevo México, generalmente se dispone de tres años para un reclamo por lesiones personales. Según NMSA 1978, § 37-1-8, una acción por lesión a la persona debe presentarse dentro de tres años. Pueden aplicarse otros plazos según los hechos, por lo que conviene revisar los tiempos desde el inicio. La guía sobre demandas por lesión de la médula espinal en Albuquerque explica los pasos para presentar la demanda.

La duración de un litigio varía de un caso a otro. Depende de la lesión, de las partes y de la forma en que se resuelva el reclamo.

Los costos necesitan una explicación clara. Según Rule 16-108 NMRA, un abogado puede adelantar las costas judiciales y los gastos del litigio, y el reembolso puede depender del resultado. Si no hay recuperación, usted podría seguir siendo responsable de las costas judiciales y de los gastos del litigio, según lo establece el acuerdo escrito de honorarios contingentes de la firma. Según Rule 16-105 NMRA, un acuerdo de honorarios contingentes debe constar por escrito, estar firmado por el cliente y dejar claros los gastos que el cliente debe pagar aunque no obtenga un resultado favorable.

Hable con El Gringo Law sobre su reclamo por lesión de la médula espinal

Si está leyendo esto mientras un familiar se encuentra en rehabilitación, es posible que esté enfrentando un choque o una caída que no eligió. Puede que una llamada o una carta del ajustador esté esperando una respuesta.

Respuestas rápidas

Josh Wood es el abogado responsable de esta página. Está autorizado para ejercer en Nuevo México y en Arizona. Si desea analizar los expedientes de la lesión y las cartas de la aseguradora, comuníquese con El Gringo Law a través de su página de contacto, por teléfono o por chat. Su primera consulta es gratuita, confidencial y no le obliga a continuar (consulta inicial gratuita, confidencial y sin compromiso).